氯法齊明治療非結(jié)核分枝桿菌病（一）

[2021-01-05]

非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。NTM可侵犯易感者肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可導(dǎo)致免疫抑制人群發(fā)生全身性播散。近年來，NTM病呈明顯增多的趨勢，并逐步成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。雖然與結(jié)核分枝桿菌同為分枝桿菌屬，但NTM菌株對(duì)大多數(shù)一線抗結(jié)核藥品具有高度耐藥性，導(dǎo)致NTM病治療效果差，治療困難，相關(guān)藥物的研發(fā)十分匱乏且進(jìn)展緩慢。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一些藥品對(duì)于NTM病具有較好的治療作用，并得到了基礎(chǔ)研究的印證，但沒有治療NTM的適應(yīng)證，也有部分藥品通過改變劑量或改變用藥途徑取得了較好的治療療效；上述幾種情況均已超出原有藥品說明書的用藥指征、用法、推薦用量、療程等，不僅缺乏規(guī)范用藥的依據(jù)，而且長期以來臨床醫(yī)生用藥承擔(dān)著較大的風(fēng)險(xiǎn)，也給患者造成困惑。已有多個(gè)藥品被國內(nèi)外指南推薦為NTM病的治療用藥，基于此，中國防癆協(xié)會(huì)非結(jié)核分枝桿菌專業(yè)分會(huì)、《中國防癆雜志》編輯委員會(huì)組織國內(nèi)該領(lǐng)域內(nèi)的專家進(jìn)行專題討論，并以國內(nèi)外指南或共識(shí)推薦、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、重要醫(yī)學(xué)科學(xué)研究結(jié)果為基礎(chǔ)，對(duì)長期臨床治療NTM病的實(shí)踐中已證實(shí)安全有效的藥品用法、用量、療程等進(jìn)行歸納總結(jié)，撰寫了《非結(jié)核分枝桿菌病治療藥品超說明書用法專家共識(shí)》（簡稱“《共識(shí)》”），以指導(dǎo)臨床規(guī)范用藥。
氯法齊明
氯法齊明（clofazimine， Cfz）是一種吩嗪類化合物，抗菌作用可能通過干擾分枝桿菌的核酸代謝并與其DNA結(jié)合，抑制依賴DNA的RNA聚合酶，阻止RNA的合成，從而抑制細(xì)菌蛋白的合成，發(fā)揮其抗菌作用?？蛇M(jìn)入巨噬細(xì)胞，不僅對(duì)麻風(fēng)分枝桿菌有緩慢的殺菌作用，對(duì)潰瘍分枝桿菌等部分NTM也有效。
一、說明書摘要
目前，我國只有氯法齊明軟膠囊口服劑型。
1.國內(nèi)批準(zhǔn)的適應(yīng)證：（1）作為瘤型麻風(fēng)的選用藥，通常應(yīng)與氨苯砜聯(lián)合使用。（2）與利福平或乙硫異煙胺聯(lián)合應(yīng)用于耐砜類藥品的菌株所致的感染。（3）可用于紅斑結(jié)節(jié)性麻風(fēng)反應(yīng)和其他藥品引起的急性麻風(fēng)反應(yīng)。（4）亦可與其他抗結(jié)核藥品聯(lián)合應(yīng)用于AIDS并發(fā)NTM病的患者。
2.用法用量：口服。（1）耐氨苯砜的各型麻風(fēng)：50～100mg/次，1次/d；與其他一種或幾種抗麻風(fēng)藥品合用。（2）伴紅斑結(jié)節(jié)麻風(fēng)反應(yīng)的各型麻風(fēng)并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或皮膚潰瘍者，口服100～300mg/d，1次/d；待反應(yīng)控制后，逐漸遞減至100mg/d，1次/d。（3）成人最大量不超過300mg/d；小兒劑量尚未確認(rèn)。
3.不良反應(yīng)：皮膚黏膜色素沉著為其主要不良反應(yīng)，大部分患者在治療結(jié)束后數(shù)月或數(shù)年逐漸消退?？墒鼓蛞骸⒑挂?、乳汁、精液和唾液呈淡紅色，且可通過胎盤使胎兒著色，但未有致畸報(bào)道。約70%～80%的患者皮膚有魚鱗病樣改變。個(gè)別患者可產(chǎn)生眩暈、嗜睡、肝炎、上消化道出血、皮膚瘙癢、皮膚色素減退及阿-斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）。
二、超說明書用藥
（一）超適應(yīng)證
對(duì)于膿腫分枝桿菌感染者，治療前應(yīng)對(duì)氯法齊明行藥敏試驗(yàn)，敏感者推薦使用。
膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌對(duì)氯法齊明中度敏感，故可用于治療膿腫分枝桿菌病、龜分枝桿菌病。氯法齊明在體外與阿米卡星有協(xié)同抗菌作用，可用于膿腫分枝桿菌和其他快速生長分枝桿菌病的治療。也可作為治療MAC肺病、猿分枝桿菌肺病的可選藥品。
（二）超療程及用法用量
1.用法用量：成人100～200mg，1次/d；如果需要較低劑量，可以隔日給藥，不宜將軟膠囊打開。嬰幼兒慎用。
2.降階梯療法：成人200mg/d，連續(xù)2個(gè)月；然后100mg/d，1次/d。
3.療程：數(shù)月至1年以上，用至痰培養(yǎng)結(jié)果陰轉(zhuǎn)12個(gè)月以上。
需要注意的是，嚴(yán)重肝腎功能不全及嚴(yán)重胃腸道疾病者慎用。孕婦避免使用，哺乳期婦女不宜應(yīng)用。氯法齊明可引起Q-Tc間期延長，因此，與貝達(dá)喹啉、德拉馬尼、莫西沙星和克拉霉素等延長Q-Tc間期的藥品同時(shí)使用時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測心電圖的變化。
參考文獻(xiàn)：《非結(jié)核分枝桿菌病治療藥品超說明書用法專家共識(shí)》中國防癆雜志2020年8月第42卷第8期

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